終末期宣言書

　私は精神的に健康な状態で、自らの意志で自発的に、私の終末期および死に備えて、私の家族および医療担当者に、以下の希望を表明し、これを宣言します。
　私がこれを廃棄するか撤回する意思を表明しないかぎり、この宣言書を私の最終の意思として尊重してください。

1. 医療方針について
私が終末の状態であると判断された時、または３ヶ月以上植物状態が続いた時は
□延命の処置（蘇生術、生命維持装置の装着・継続を含む）を一切お断りし、苦痛があればできるだけ取り除いてください。そのために、死ぬ時期がはやくなってもかまいません。
□最後まで最高の医療技術で延命処置を続けてください。そのための苦痛は忍びます。

2. 病名・病状の告知について
□真実をありのまま告げてください。
□家族にはありのまま告げてください。私には言わないでください。

3. 終の場所について
□家を望みます。自宅で可能な医療と介護だけで結構です。
□病院、施設またはホスピスで看取ってください。

4.脳死状態での提供について
□右記の臓器の提供を認めます。（心・肝・肺・膵・腎・小腸・その他）
□私は、臓器を提供しません。

5. 代理人委任状

私の意識が無くなった後、延命医療の継続か中断か、蘇生術を行うか行わないかを、私に代わって決定する権限を持つ代理人として下記の者を指名します。
　　　ふりがな
             氏名                                                   　続柄                                 

6. その他付け加えたい希望が有れば自由に書いてください。

以上の宣言に従って頂いた場合、その行為の一切の責任は私自身にあります。

日付　　　　　　年　　月　　日
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏      名　　　　     　　　　　　       印　
生年月日　      　 　年　　月　　日
住所                                           
電話　　　（　　　）　　           　　

7.代理人の承諾書

私はこの氏名を承諾します。
　　　　　ふりがな
代理人の　氏名                                                              　印　　　　　日付　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）